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GLOSSAIRE ASSURANCE MALADIES

FRONTALIER

A

Analyse

Un médecin peut être amené à vous prescrire des analyses. Selon le type d’analyse demandé (appelé l’acte), il existe une codification particulière (B, KB, PB, et TB) qu’on appelle la nomenclature.

APDRG (All Patient Diagnosis Related Group)

Mode de remboursement des hôpitaux qui tient compte du coût de traitement d’un patient (car il est basé sur ses données médicales propres). Certaines compagnies d’assurance qui proposent des assurances santé frontaliers expriment le remboursement de certains actes en Suisse en pourcentage de l’ADPRG de la division commune des hôpitaux de Genève ou Bâle (pour les les hôpitaux et cliniques qui relèvent de ce mode de remboursement).

Assurance maladie obligatoire

Les travailleurs frontaliers en Suisse ont l’obligation légale de souscrire une assurance maladie. L’assurance maladie obligatoire (LAMal) correspond au régime suisse d’assurance maladie.

Assurance maladie privée pour frontalier (ou assurance santé privée pour frontalier)

90% des travailleurs frontaliers en Suisse souscrivent une assurance santé privée. Cette assurance se substitue à l’équivalent du régime général de la Sécurité sociale et à une complémentaire ou mutuelle. Les couvertures de soins et géographiques sont différentes selon les contrats d’assurance et les différentes compagnies. 

Assurance santé

L’assurance santé est l’assurance qui permet aux assurés et à leur famille d’être couverts en cas de maladie, de se faire rembourser leurs dépenses de santé en cas de maladie. Les travailleurs frontaliers ont le choix  entre plusieurs types d’assurance santé, chacun correspondant à plusieurs régimes (3 au total : assurance santé privé, CMU, LAMal pour frontaliers).

Ayants-droits

D’après le régime français de la Sécurité sociale, les ayants-droits sont les membres de la famille qui ne sont pas eux-mêmes assurés à titre personnel. Les ayants-droit sont le plus souvent : le conjoint marié ou pacsé, le concubin, les enfants du foyers, et parfois les personnes à charge comme les parents). Par exemple, un travailleur frontalier qui souscrit à la CMU sera assuré, mais également les personnes qui composent la famille, appelés les ayants-droits.

B

BRSS (anciennement Tarif de Convention)

C’est le montant qui est utilisé pour servir de référence dans le remboursement de la Sécurité sociale (CMU) et des assureurs (assurance santé privée pour frontaliers).

C

Carence (délai de carence)

La plupart des contrats d’assurance maladie privés frontaliers prévoient une période pendant laquelle vous ne serez pas couvert pour certaines prestations même après avoir signé le contrat. Cette période s’appelle un délai de carence. Ces périodes peuvent durer plusieurs mois, notamment pour des soins habituellement coûteux, comme les frais dentaires, d’optique ou de maternité. Ils peuvent être abrogés totalement ou partiellement dans certains cas, notamment lorsqu’il existe une couverture santé antérieure (si vous étiez déjà assurés avant) et lors d’un changement de statut. 

CMU (Couverture Maladie Universelle)

Les travailleurs frontaliers ont la possibilité de souscrire au régime français de la Sécurité sociale via une branche particulière de la CMU dédiée aux frontaliers. Dans ce cas, et contrairement à la CMU « traditionnelle » et réservée en général aux personnes disposant de peu de moyens, la CMU pour frontaliers peut être assez onéreuse pour l’assuré et ses ayants-droits, dans la mesure où la cotisation de la CMU est fonction du revenu imposable du foyer. Pour avoir une bonne couverture, la CMU nécessite par ailleurs une mutuelle ou assurance complémentaire.

Conventionné (acte)

On dit d’un acte qu’il est conventionné si celui-ci est reconnu par le régime général de la Sécurité sociale. Les actes conventionnés sont soit médicaux, soit chirurgicaux, et sont remboursés selon un pourcentage défini à l’avance.

Conventionné (médecin)

On dit qu’un médecin est conventionné si celui-ci applique des honoraires qui ont fait l’objet d’une convention avec la Sécurité sociale. Il existe 2 typologies de médecins conventionnés :

• secteur 1 : il respecte scrupuleusement la base de remboursement de la Sécurité sociale
• secteur 2 : il s’autorise des dépassements d’honoraires

Couverture

Dans le cadre d’une assurance maladie privée frontalier , la couverture concerne à la fois les soins (les prestations médicales qui sont prises en charge par l’assurance), et le lieu où ces soins peuvent être faits (en France et / ou en Suisse) : par exemple, une assurance vous proposera une bonne couverture pour les soins dentaires et d’optique, et une couverture des soins hospitaliers en Suisse et en France. Il est important, avant de signer tout contrat d’assurance, de vérifier avec le professionnel que le contrat vous permettra de vous faire soigner en Suisse, en France ou dans les 2 pays, et que vos dépenses de santé habituelles seront prises en charge.

D

Dépassement d’honoraire

Lorsqu’un médecin ou un professionnel de la santé pratique des dépassements d’honoraires, cela signifie qu’il vous demandera de régler un montant pour la prestation qui est supérieur au tarif de convention ou tarif de responsabilité.

F

Forfait journalier

Pour la CMU ou une assurance santé privée, le forfait journalier est le montant que l’assureur ou la Sécurité sociale ne prendra pas en charge pour les remboursements, et qui est donc payé par l’assuré. Le forfait journalier est fixé par la loi.

Il existe par ailleurs des forfaits liés spécifiquement à des prestations, comme par exemple un forfait de 100 euros annuel pour les frais d’optique, ou encore des forfaits pour l’hospitalisation. Ces forfaits liés à des prestations dépendent des contrats d’assurance et peuvent donc être très différents d’un produit d’assurance à l’autre.

Frais réels

Les frais réels sont les frais médicaux que l’assuré à réellement engagé. Certaines assurances maladie privées pour frontalier prennent en charge les frais réels, d’autres pas.

H

Hospitalisation

On distingue l’hospitalisation médicale et chirurgicale, ainsi que 2 types de dépenses : les honoraires (de chirurgiens ou anesthésistes), les dépenses liées au séjour. Un contrat d’assurance peut rembourser ces dépenses de manière très différente (par exemple, certains peuvent rembourser les frais réels pour le séjour, d’autres proposer un remboursement moins important). Le poste de dépense qui coûte le plus cher est généralement le poste « honoraires ».

M

Mutuelle

Une mutuelle est une société régie par le code de la mutualité français. Les adhérents décident (directement ou par le biais de représentants qu’ils désignent) les montants des cotisations, les prestations… Les mutuelles sont des sociétés à but non lucratif. Il n’existe pas de mutuelle en Suisse.

T

Tarif d’autorité

Lorsqu’un professionnel de la santé pratique des tarifs non conventionnés, le tarif d’autorité est le montant forfaitaire qui est utilisé pour servir de base au remboursement. Les professionnels qui pratiquent les honoraires libres (médecins conventionnés à honoraires libres) sont des professionnels qui ne sont ni du secteur 1, ni du secteur 2.

Ticket Modérateur

Le ticket modérateur est simplement la différence entre le remboursement de la Sécurite sociale et le BRSS. Si vous avez une assurance complémentaire de droit français ou une mutuelle, c’est en général cet organisme qui vous remboursera.

Tiers payant

Le tiers payant correspond à la prise en charge par la compagnie d’assurance des frais médicaux, actes ou médicaments. Ce service évite ainsi à l’assuré de devoir avancer les fonds. Dans le cadre de l’assurance maladie privée, les compagnies d’assurance ne proposent pas toutes le tiers payant.